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Infos Santé : AME et prise en charge IVG

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Aide médicale Etat : Le contenu du « panier de soins »

Le panier de soin désigne la liste des prestations de santé financées (on dit parfois « prises en charge ») par le dispositif d’AME.

(1) Principe

Le panier de soin d’un bénéficiaires de l’AME est identique à celui d’un assuré social diminué de trois prestations (article L251‑2 du CASF) lesquelles sont :

- Les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés

- La couverture des frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique.

- Les indemnités journalières (prestation en espèce)

(2) Prestations annexes

Les bénéficiaires de l’AME n’étant pas des assurés sociaux, il ne peuvent pas accéder aux prestations annexes réservés à ces derniers :

- pas de Carte Vitale

- pas d’accès au fonds de secours dit « fonds social » des caisses

- interdiction de participer aux protocoles de recherche thérapeutique (au terme de l’article L1121-11 du Code de la santé publique)

(3) Précisions sur le « 100% »

Attention, le panier de soin ne doit pas être confondu avec le niveau de couverture, i.e. le montant payé par l’AME pour chaque acte de soin.

Il convient donc de préciser le niveau de couverture du panier de soin :

A ce jour, la couverture correspond à 100% du tarif sécurité sociale (pas de ticket modérateur appliqué à ce jour). Il n’y a donc rien à payer pour le bénéficiaire de l’Ame consultant un professionnel de santé de secteur I ( c’est à dire pratiquant un tarif sans dépassement d’honoraire)

(4) Précisions en matière de Transport médicalisé

Panier de soins : l'AME couvre les frais de transports prescrit médicalement, de toute nature que se soit, à l'identique que pour un assuré social (L251-1 CASF combiné avec le 2° de L321-1 CSS). Tout refus est un refus de soin.

Niveau de prise en charge = 100% - voir point (3).

Mais attention, aux conditions de droit commun type "entente préalable", "trajet > 150 km", etc...

LES TEXTES

CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

Titre V Personnes non bénéficiaires de la couverture maladie universelle

Chapitre Ier

Droit à l'aide médicale de l'Etat (Articles L251-1 à L251-3)

Article L251-2

La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais pour la part ne relevant pas de la participation du bénéficiaire, concerne :

1º Les frais définis aux 1º , 2º , 4º , 6º , de l'article L. 321-1 [assurance maladie] et à l'article L. 331-2 [assurance maternité] du code de la sécurité sociale par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie ;

2º Le forfait journalier, institué par l'article L. 174-4 du même code pour les mineurs et, pour les autres bénéficiaires, dans les conditions fixées au dernier alinéa du présent article.

Sauf lorsque les frais sont engagés au profit d'un mineur ou dans l'un des cas mentionnés aux 1º à 4º, 10º, 11º, 15º et 16º de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, une participation des bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat est fixée dans les conditions énoncées à l'article L. 322-2 et à la section 2 du chapitre II du titre II du livre III du même code.

Les dépenses restant à la charge du bénéficiaire en application du présent article sont limitées dans des conditions fixées par décret.

Nota : Loi 2002-1576 2002-12-30 finances rectificative pour 2002 art. 57 IV : les dispositions du présent article sont applicables à compter de la date d'entrée en vigueur du décret d'application.

[non paru au 15/10/2007]

CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Article L321-1

L'assurance maladie comporte :

1º) La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'analyses et d'examens de laboratoire, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, au sens fixé par l'article L. 313-3, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ;

2º) La couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat ;

[exclu de l’AME] La couverture, sur décision de la commission mentionnée à l'article L. 146-9 [CDAPH ex‑Cotorep] du code de l'action sociale et des familles, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements mentionnés au 2º et au 12º du I de l'article L. 312-1 du même code ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat en application des articles L. 112-1 à L. 112-4, L. 123-4-1, L. 351-1 à L. 351-3 et L. 352-1 du code de l'éducation ;

4º) La couverture des frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'interruption volontaire de grossesse effectuée dans les conditions prévues à la section I du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique ;

5º) [exclu de l’AME] L'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

6º) La couverture des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique, et notamment des frais relatifs aux examens de dépistage et aux consultations de prévention effectués au titre des programmes prévus par l'article L. 1411-2 du même code ainsi que des frais afférents aux examens prescrits en application de l'article L. 2121-1 du même code et aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

7º) (Abrogé) ;

8º) (Abrogé) ;

9º) [exclu de l’AME] La couverture des frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique.

Article L331-2

L'assurance maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période définie par décret. Lorsque l'accouchement a lieu avant le début de cette période, l'assurance maternité prend en charge l'ensemble des frais mentionnés ci-dessus à compter de la date d'accouchement et jusqu'à l'expiration de ladite période.

L'assurance maternité couvre également :

1º Les frais d'examens prescrits en application du deuxième alinéa de l'article L. 2122-1 et des articles L. 2122-3 et L. 2132-2 du code de la santé publique ;

2º Les autres frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyses et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

 

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